LEGE nr. 145 din 24 iulie 1997 asigurărilor sociale de sănătate (actualizată până la data de 26 octombrie 2000*)
Text cu caracter informativ. Numai versiunea publicată în Monitorul Oficial al României este cea oficială.
Calitatea de asigurat a salariaților se dobândește din ziua încheierii contractului individual de muncă al salariatului și se păstrează pe toată durata acestuia. Obligația virarii contribuției pentru asigurările sociale de sănătate revine celui care angajează persoane salariate.
Persoanele care nu sunt salariate dobândesc calitatea de asigurat din ziua în care s-a achitat contribuția și o păstrează în condițiile legii.
Are calitatea de asigurat, fără plata contribuției pentru asigurările sociale de sănătate, persoana aflată în una dintre următoarele situații, pe durata acesteia
satisface serviciul militar în termen
se afla în concediu medical, în concediu pentru sarcina și lauzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârsta de până la 6 ani
executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv
face parte dintr-o familie care beneficiază de ajutor social, potrivit Legii nr. 67/1995 privind ajutorul social.
Calitatea de asigurat și drepturile de asigurare încetează o dată cu pierderea cetateniei și/sau a dreptului de reședința în țara.
În cazul neachitarii la termen, potrivit legii, a contribuțiilor datorate fondului de asigurări sociale de sănătate Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, precum și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului asigurărilor sociale de sănătate și a majorărilor de întârziere, potrivit procedurii instituite prin Ordonanța Guvernului nr. 11/1996 privind executarea creanțelor bugetare, aprobată prin Legea nr. 108/1996 , cu modificările ulterioare, ale carei dispoziții se aplică în mod corespunzător.
Asigurații au dreptul la servicii medicale, medicamente și materiale sanitare.
Drepturile prevăzute la alin. (1) se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România până la data de 30 noiembrie a anului în curs pentru anul viitor, cu avizul Ministerului Sănătății și al ministerelor cu rețele sanitare proprii, și care se aproba prin hotărâre a Guvernului, în condițiile prezentei legi. În cazul nefinalizarii elaborării contractului-cadru până la data de 30 noiembrie ministrul sănătății elaborează și supune spre aprobare Guvernului proiectul contractului cadru.
Contractul-cadru reglementează, în principal, condițiile acordării asistenței medicale, cu privire la: a) lista serviciilor medicale, a medicamentelor și a altor servicii pentru asigurați
parametrii calității și ai eficientei serviciilor
criteriile și modul de plată a serviciilor medicale
nivelul costurilor, modul de decontare și actele necesare în acest scop
asistența medicală primara
internarea și externarea bolnavilor
necesitatea și durata spitalizarii
asigurarea tratamentului spitalicesc cu măsuri de îngrijire sau de recuperare
condițiile generale de acordare, de către spital, a tratamentului ambulatoriu
prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor și a ortezelor, a dispozitivelor de mers și de autoservire
condițiile și plata serviciilor de tehnica dentara
informarea corespunzătoare a bolnavilor.
Asigurații au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de prezenta lege.
Îngrijirea medicală acordată asiguraților se realizează prin servicii medicale, după cum urmează
servicii de asistența medicală preventivă și de promovare a sănătății, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor
servicii medicale ambulatorii
servicii medicale spitalicești
servicii de asistența stomatologica
servicii medicale de urgenta
servicii medicale complementare pentru reabilitare
asistența medicală pre-, intra- și postnatala; h) îngrijiri medicale la domiciliu
medicamente, materiale sanitare, proteze și orteze.
Insotitorii copiilor bolnavi în vârsta de până la 3 ani beneficiază de plată serviciilor hoteliere din partea casei de asigurări de sănătate, dacă, potrivit criteriilor stabilite de comun acord de către aceasta și de Colegiul Medicilor din România, medicul considera necesară prezenta lor pentru o perioadă determinata.
În serviciile medicale, suportate de casa de asigurări de sănătate, nu se includ
servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli profesionale și accidente de muncă
unele servicii medicale de înaltă performanta
unele servicii de asistența stomatologica
asistența medicală curativă la locul de muncă
servicii hoteliere cu grad înalt de confort.
Serviciile prevăzute la alin. (1) lit. a)-c) și e) se stabilesc prin contractul-cadru.
Asigurații au dreptul să-și aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile medicale primare.
Dacă opțiunea este pentru un medic de familie dintr-o alta localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport.
Asiguratul va putea schimba medicul de familie ales după expirarea a cel puțin 3 luni de la data înscrierii sale la medic.
În scopul prevenirii imbolnavirilor și al păstrării sănătății, asigurații vor fi informati permanent asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de imbolnavire.
În situația în care se constata noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, casele de asigurări de sănătate au obligația de a anunta autoritățile responsabile cu protecția muncii.
Casele de asigurări de sănătate colaborează cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, cu medicii cu experienta, cu unitățile sanitare și cu organizațiile neguvernamentale, pentru întocmirea și realizarea de programe de sănătate finanțate de la bugetul de stat, de la bugetul asigurărilor sociale de sănătate, precum și din alte surse.
Serviciile medicale stomatologice preventive se suporta de către casele de asigurări de sănătate, astfel
nelimitat, pentru copiii până la vârsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie fie la grădinița, fie la instituțiile de învățământ preuniversitar respective
pentru ținerii în vârsta de la 18 ani până la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din munca, de doua ori pe an
pentru adulti, o dată pe an.
Serviciile medicale pentru prevenirea și depistarea precoce a bolilor care ar putea afecta dezvoltarea fizica sau mentala a copiilor sunt suportate de casele de asigurări de sănătate.
Asigurații în vârsta de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate. Aceste afecțiuni se precizează în contractul-cadru.
Asigurații care au efectuat controale medicale periodice preventive, stabilite de către Colegiul Medicilor din România împreună cu casele de asigurări de sănătate, beneficiază de reduceri sau de scutiri de la plata unor contribuții personale, prevăzute în contractul-cadru.
Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicatiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferintei pacientului, după caz.
Tratamentul medical se aplică de către medici și alt personal sanitar acreditat.
Asigurații au dreptul la asistența medicală de specialitate ambulatorie, la indicația medicului de familie, cu respectarea liberei alegeri a medicului specialist acreditat. Asistența medicală de specialitate se acordă de către medici specialiști. Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, îngrijiri medicale, recuperare, medicamente și materiale sanitare.
Asigurații primesc asistența medicală de specialitate în spitalele acreditate, dacă tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace.
Tratamentul în spital se acordă prin spitalizare integrală sau parțială, care cuprinde: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, medicamente și materiale sanitare, cazare și masa.
Asigurarea asistenței medicale spitalicești revine spitalului, potrivit contractului încheiat de acesta cu casa de asigurări de sănătate.
Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul din cabinetul stomatologic și din serviciul buco-maxilo-facial.
Tratamentele stomatologice se suporta de casa de asigurări de sănătate în proporție de 40% până la 60%, ținând seama de necesitatea respectării controalelor profilactice impuse de serviciul stomatologic. Aceste tratamente, în cazul copiilor în vârsta de până la 18 ani, se vor suporta de casa de asigurări de sănătate pe baza criteriilor stabilite în contractul-cadru.
Lista cu medicamentele din Nomenclatorul de medicamente de care beneficiază asigurații pe bază de prescripție medicală, cu sau fără contribuție personală, se elaborează anual de către Ministerul Sănătății și Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, cu avizul Colegiului Medicilor din România și al Colegiului Farmacistilor din România, în baza contractului-cadru.
Asigurații au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea vazului, a auzului, pentru protezarea membrelor și la alte materiale de specialitate în acest scop, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.
Asigurații beneficiază de tratament fizioterapeutic, masaje, gimnastica medicală și altele asemenea, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul de furnizare de servicii medicale.
Asigurații în vârsta de peste 18 ani suporta
costul medicamentelor care se administrează în infectii ușoare ale căilor respiratorii, calmante, purgative, antiemetice
costul serviciilor medicale și al materialelor sanitare acordate în cazul corectiilor estetice
costul unor materiale sanitare necesare pentru corectarea auzului și a vazului: baterii pentru aparate auditive, ochelari de vedere.
Costurile medicamentelor, ale materialelor sanitare și ale mijloacelor terapeutice care se suporta de către asigurați vor fi stabilite prin contractul-cadru.
Decontarea valorii medicamentelor către casele de asigurări de sănătate va avea la baza prețurile de referința ale medicamentelor din Nomenclatorul de medicamente în vigoare la data achiziționării medicamentului.
Asigurații au dreptul la asistența medicală de recuperare într-o unitate specială pentru o perioadă și după un ritm stabilite de medicul curant în programul de reabilitare.
Contribuția personală pentru asistența medicală de recuperare se stabilește prin contractul-cadru.
Asigurații au dreptul sa primească asistența medicală la domiciliu și îngrijire din partea unui cadru mediu sanitar, dacă este necesar și indicat de medic.
Casele de asigurări de sănătate preiau cheltuielile de transport, dacă acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat.
Asigurații au dreptul la transport sanitar în următoarele situații
urgente medicale
cazurile prevăzute în contractul-cadru.
Asigurații au dreptul la ajutor în menaj pe perioada bolii sau a invaliditatii, în cazul în care nu pot să se îngrijească și nu au sustinatori legali care să îi ajute; durata în ore, pe zi, se stabilește individual de către casa de asigurări de sănătate.
Asigurarea calității serviciilor medicale se realizează prin acceptarea de către casele de asigurări de sănătate numai a
serviciilor medicale și stomatologice recunoscute de către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România, conform legii
medicilor, asistentilor medicali și a celuilalt personal acreditat
unui sistem informațional corespunzător asigurării unei evidente primare privind diagnosticul și terapia aplicată
respectării criteriilor de evaluare a calității asistenței medicale și stomatologice, elaborate de către Colegiul Medicilor din România, conform legii.
Criteriile privind calitatea asistenței medicale ce se acordă asiguraților se elaborează de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România și de Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și se referă la: a) tratamentul medical
tratamentul stomatologic
acțiunile de depistare precoce a imbolnavirilor
procedeele medicale de recuperare eficace
prescrierea de medicamente, materiale sanitare, proteze, transportul bolnavilor
eliberarea de certificate medicale și rapoarte necesare atât caselor de asigurări de sănătate pentru îndeplinirea sarcinilor, cat și asiguraților pentru a beneficia de ajutoare de boala; g) măsurile de restabilire a fertilitatii unui cuplu
înființarea și funcționarea unităților sanitare și dotarea lor corespunzătoare.
Aceste criterii sunt obligatorii pentru medici și pentru personalul sanitar.
În vederea respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale furnizate asiguraților, casele de asigurări de sănătate organizează controlul activității medicale împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România. Controlul are la baza criteriile prevăzute la art. 31 și 32.
Ministerul Sănătății proiectează, implementeaza și coordonează programe de sănătate publică, în scopul realizării unor obiective de sănătate, cu participarea tuturor instituțiilor cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului. Obiectivele se stabilesc în colaborare cu Casa Naționala de Asigurări de Sănătate, cu Colegiul Medicilor din România, cu reprezentanți ai spitalelor și clinicilor universitare, ai unităților de cercetare, ai organizațiilor neguvernamentale, ai sindicatelor, precum și cu reprezentanți ai populației.
Colegiul Medicilor din România are, în domeniul asigurărilor sociale de sănătate, următoarele obligații
asigurarea elaborării și furnizarii serviciilor medicale de baza prevăzute în prezenta lege
garantarea, față de casele de asigurări de sănătate, ca serviciile medicale respecta parametrii de calitate și de stabilitate conform prezentei legi
urmărirea realizării eficiente a asistenței medicale de urgenta
asigurarea necesarului de asistența medicală din punct de vedere cantitativ și calitativ în plan teritorial
participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale și de dotare cu echipament de mare performanta medicală.
În sistemul de asigurări sociale de sănătate pot fi admiși sa lucreze numai medicii și personalul sanitar acreditat, potrivit legii.
Prin acreditare, în sensul prezentei legi, se înțelege dreptul acordat medicilor și personalului sanitar prevăzut la alin. (1), precum și farmaciilor de a intră în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate de către comisiile paritare de acreditare, înființate conform art. 38, respectiv art. 9 din Ordonanța Guvernului nr. 56/1998 privind înființarea, organizarea și funcționarea Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, și art. 18 din Ordonanța de urgenta a Guvernului nr. 41/1998 privind organizarea activității de asistența medicală și psihologică a personalului din transporturi cu atribuții în siguranța circulației și a navigației și înființarea Casei Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor.
Contractul dintre casa de asigurări de sănătate și medic încetează în următoarele situații
dacă medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni sau întrerupe activitatea, din motive imputabile, pe o perioadă mai mare de 3 luni
prin denunțarea unilaterala a contractului de către medic
dacă contravine prevederilor statutului casei de asigurări de sănătate
dacă medicul renunța la calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România
dacă se muta cabinetul medical din teritoriul de funcționare.
Litigiile în legătură cu încheierea, executarea, modificarea și încetarea contractului dintre casa de asigurări de sănătate și medic ori cele în legătură cu interpretarea clauzelor contractului vor fi soluționate de către părți, pe cale amiabila. Litigiile nesolutionate pe cale amiabila sunt de competența instanțelor judecătorești, potrivit legii. Termenul de sesizare a instanțelor judecătorești competente este de 3 luni de la data nerealizarii acordului de voința a părților contractului cu privire la pretențiile ce constituie obiectul litigiului.
Comisiile de acreditare a personalului medical se organizează, la nivel național și județean, de către Colegiul Medicilor din România și de către casa de asigurări de sănătate, în componenta paritara.
Regulamentul de funcționare a comisiilor de acreditare a personalului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se elaborează de către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și de Colegiul Medicilor din România, în termen de 3 luni de la intrarea în vigoare a prezentei legi.
Furnizorii de servicii medicale, potrivit prezentei legi, sunt medicii și personalul sanitar, cabinetele medicale, centrele de diagnostic și tratament, spitalele și alte unități sanitare care sunt în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
Relațiile dintre furnizorii de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
Casa de asigurări de sănătate organizează un sistem de asigurare pentru răspunderea civilă a medicilor și a celorlalte categorii de personal medical.
Furnizarea serviciilor medicale are la baza stabilitatea contribuției asiguraților.
Asistența medicală primara și de specialitate ambulatorie se acordă de către medici, personal sanitar, cabinete pentru practica individuală, dispensare pentru practica de grup, centre de sănătate, policlinici, centre de diagnostic și tratament și de către serviciile ambulatorii ale spitalelor.
Casele de asigurări de sănătate încheie cu furnizorii de servicii medicale contracte anuale pentru furnizarea de servicii și pentru plata acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar. La încheierea contractelor se tine seama de economicitatea și de calitatea serviciilor oferite și de interesul manifestat de asigurați.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte anuale cu furnizorii de servicii medicale, în baza contractului-cadru.
Prevederile contractului-cadru sunt date publicității, pentru informarea asiguraților și a furnizorilor de servicii medicale.
Furnizorii de servicii medicale pot negocia clauze suplimentare cu casa de asigurări de sănătate, în limita condițiilor prevăzute în contractul-cadru.
Contractele de furnizare de servicii medicale cuprind și obligațiile specifice ale furnizorilor de servicii medicale legate de buna gestionare a fondurilor din bugetul asigurărilor sociale de sănătate, precum și clauze care să reglementeze condițiile de finanțare a furnizorilor de servicii medicale până la definitivarea contractului, pentru perioada următoare celei acoperite prin contract.
Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin contractul-cadru și pot fi
în asistența medicală primara și de specialitate, prin tarif pe persoana asigurata și prin tarif pe serviciu medical, după caz
în asistența medicală din spitale și din alte unități cu stationar, prin tarif pe persoana internată, prin tarif pe zi de spitalizare, prin tarif pe serviciu medical și prin tarife negociate pentru anumite prestații.
Spitalele se construiesc, de regula, de către autoritățile locale sau centrale, în baza unui program pe termen lung, desfășurat pe ani, care se aproba prin lege.
Aparatele de mare performanta se procura de către spitale și de centrele de diagnostic și tratament, pe baza aprobării unei comisii centrale compuse din reprezentanții Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, ai Colegiului Medicilor din România și ai Ministerului Sănătății, în limita prevederilor bugetului alocat.
Materialele sanitare, protezele și ortezele pot fi furnizate numai de către persoane fizice sau juridice acreditate de casele de asigurări de sănătate. Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și Colegiul Medicilor din România elaborează anual liste nominale ale acestor materiale, care se publică în Monitorul Oficial al României.
Modul de furnizare și condițiile de plată se stabilesc prin contracte directe încheiate între casele de asigurări de sănătate și respectivii furnizori.
În relațiile caselor de asigurări de sănătate cu furnizorii de medicamente, obligația farmacistilor este de a elibera medicamentul cu prețul cel mai mic, dacă medicul indica numai denumirea substanței active, precum și de a arata posibilitatea de înlocuire a medicamentului prescris.
Farmaciile acreditate sunt obligate, sub sancțiunea revocării acreditării, să aibă permanent în stoc curent, la dispoziția persoanelor asigurate, medicamente la nivelul prețului de referința, stabilite prin ordinul comun al ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Asigurarea asistenței medicale, a îngrijirii la domiciliul bolnavului și a ajutorului în menaj se contractează de casele de asigurări de sănătate cu unități specializate sau cu persoane fizice. Casa de asigurări de sănătate poate colabora cu organizații caritabile și de întrajutorare.
Asistența medicală de urgenta și alte tipuri de transporturi medicale se acordă prin servicii de ambulanta județene și al municipiului București, iar plata acestor servicii se asigura pe baza contractului care se încheie între serviciile de ambulanta și casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.