HOTĂRÂRE nr. 50 din 19 ianuarie 2011 (*actualizată*) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat (actualizată până la data de 28 decembrie 2012*)

la normele metodologice Abrogată

la norme metodologice Font 7* - model - BORDEROU Documente stabilire plăți drepturi noi ┌──────────┬──────┐ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────┼──────┤ │JUDEȚUL │ │ ├──────────┼──────┤ ┌──────────────────┐ │ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ ├──────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤ │CUI │ │ │Numele │ │ ├──────────┴──────┤ ├──────────┼───────┤ │COD POȘTAL │ │Prenumele │ │ ├─────────────────┤ ├──────────┼───────┤ │OFICIUL POȘTAL │ │CNP │ │ └─────────────────┘ └──────────┴───────┘ Nr. Data ÎNSUȘIT PRIMAR ( L.S. ) ┌───┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────────────────┐ │ │ Titularul │ Adresa │ Nr.│ │Nr. │Nr. │Cuantum│ Documente │ │ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤mem-│Tip │înre-│dis- │lunar │ transmise │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Cod│bri/│locu-│gis- │pozi-│ajutor ├──────┬─────┬──────┤ │crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│poș│fa- │ință │trare│ție │ │dispo-│fișă │cerere│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │Poș-│tal│mi- │ *) │cere-│ │ │ziție │cal- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │lie │ │ re │ │ │ │cul │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴────┴─────┼─────┴─────┴───────┴──────┴─────┴──────┤ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘ -------- *) SE VA TRECE TIPUL LOCUINȚEI, RESPECTIV "A" SAU "B" CONFORM CLASIFICĂRII DIN Legea nr. 260/2008 **) SE BIFEAZĂ PE COLOANĂ DOCUMENTUL CORESPUNZĂTOR ATAȘAT BORDEROULUI

la norme metodologice Font 7* - model - SITUAȚIE CENTRALIZATOARE Plăți VMG aferente lunii ┌─────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │ÎNREGISTRARE IEȘIRE PRIMĂRIE │ │ APROBAT Primar, │ ├──────┬──────────────────────┤ ├──────────────┬──────────┤ │Nr. │ │ │ NUMELE │Prenumele │ ├──────┼──────────────────────┤ ├──────────────┼──────────┤ │Data │ │ │ │ │ └──────┴──────────────────────┘ ├──────────────┼──────────┤ │ Semnătura │ │ │ și │ │ │ ștampila │ │ ┌──────────────────┐ ├──────────────┼──────────┤ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────┬───────┤ ├──────────────┼──────────┤ │NUMELE │ │ │JUDEȚUL │ │ ├──────────┼───────┤ ├──────────────┼──────────┤ │Prenumele │ │ │ADRESA │ │ ├──────┬───┴───────┤ ├──────────────┼──────────┤ │CNP │ │ │CUI │ │ └──────┴───────────┘ ├──────────────┼──────────┤ │COD POȘTAL │ │ ├──────────────┼──────────┤ │OFICIUL POȘTAL│ │ └──────────────┴──────────┘ ┌────────────────────────────────────────────┐ │ Adresa │ ┌───┬─────────┬───┬──────┬─────────┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo │Ofi │Codul│Suma │Suma │Total│Lună │ An │ Mod │ │ │ │crt│Prestație│CNP│Numele│Prenumele│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│ poș-│cu- │res- │sumă │drept│drept│ de │ IBAN│Banca│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta │Poș-│ tal │rentă│tantă│(suma│ │ │plată│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │res- │ │ │ M/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tantă│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │total│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sumă)│ │ │ │ │ │ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┴─────────┴───┴──────┴─────────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

la norme metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr ... din ... privind aprobarea acordării ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 13^1 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 26 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - Regulamentul de organizare și funcționare al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - Se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ... lei, pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular. Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ... (2) Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │[ STEMA ] │ │ ROMÂNIEI CONSILIUL LOCAL ... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ │ CERTIFICARE │ │ PRIMAR │ │ (L.S.) │ └─────────────┘ SITUAȚIE LUNARĂ privind persoanele apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social, precum și activitățile realizate de acestea, conform planului de acțiuni în luna ... anul ... ┌───┬────────────────────┬───────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┐ │Nr.│Titularul ajutorului│Persoana aptă de muncă │Numărul │Numărul │Activități│ │crt│ social │din familia beneficiara│de ore │de ore │prestate │ │ ├──────┬─────────┬───┤ de ajutor social │aferente│efectuate│ │ │ │Numele│Prenumele│CNP├───────┬──────────┬────┤ajuto- │ │ │ │ │ │ │ │Numele │Prenumele │CNP │rului │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────┴─────────┴───┴───────┴──────────┴────┴────────┴─────────┴──────────┘ Întocmit: Nume ... Semnătura

la normele metodologice ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [SIGLĂ] CASA NAȚIONALĂ DE PENSII PUBLICE │ │ CNPAS CASA DE PENSII A ... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nr. / CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Subsemnatul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│ │medic expert al cabinetului de expertiză medicală și recuperare a capacității │ │de muncă din localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│ │ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│ │județul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| examinând astăzi |_|_|_|_|_|_| │ │ z z l l a a │ │pe dna/dl |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │în vârstă de |_|_|_| ani, cu ocupația |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │cu domiciliul în localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_| │ │nr. |_|_|_|_| bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| sc. |_|_|_| apart. |_|_|_|_| sector |_| │ │județ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │ │ │am constatat că suferă de: │ │ │ │Diagnostic clinic: ... │ │ ... │ │ ... │ │ │ │Diagnostic funcțional: ... │ │ ... │ │ ... │ │ │ │ ┌─ [] redusă │ │ │ │ │ ┌─ Capacitatea de muncă │ │ │ │ │ │ └─ [] pierdută │ │Concluzie: │ │ │ │ │ │ │ └─ Este încadrabil în gradul [] de invaliditate │ │ │ │Termen de valabilitate ... │ │ │ │ Prezentul certificat s-a eliberat pentru a beneficia de prevederile │ │ Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ MEDIC EXPERT AL ASIGURĂRILOR SOCIALE ... (semnătura, parafă, ștampilă

la norme metodologice - model - TABEL NOMINAL cu persoanele în căutarea unui loc de muncă înregistrate în evidența Agenției Județene pentru Ocuparea Forței de Muncă ... , pentru care s-au eliberat adeverințe în condițiile Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare anul ... luna ... ┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐ │Nr. │ Numele, │ │ │ Locul de │ │Program de│ │crt.│ prenumele, │Domiciliul/ │ Adeverința │ muncă │ Data │ formare │ │ │ inițiala │ Reședința │ nr. și │ oferit │ încadrării│ profesio-│ │ │ tatălui │ │ data │încadrat/ │ în muncă, │nală curs/│ │ │ │ │ │neîncadrat│ după caz │refuz curs│ │ │ │ │ │ refuz loc│ │ │ │ │ │ │ │ de muncă │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘ Director executiv,

la normele metodologice - model - TABEL NOMINAL cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social în condițiile Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare, care au plecat cu contract de muncă în străinătate, aflate în evidența Agenției Municipale pentru Ocuparea Forței de Muncă București/ Agenției Județene pentru Ocuparea Forței de Muncă ... anul ... luna ... ┌────┬────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ Numele, prenumele, │ Domiciliul/ │ Perioadă │ Venitul/Salariul │ │crt.│ inițiala tatălui │ Reședința │ valabilitate │ conform contract │ │ │ │ │ contract de │ contract de muncă│ │ │ │ │ muncă │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────────┘ Director executiv,

la normele metodologice *Font 7* - model - BORDEROU dispoziții schimbare titular/modificare cuantum/ suspendare drept/încetare drept ┌──────────────┬──────┐ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────────┼──────┤ │JUDEȚUL │ │ ├──────────────┼──────┤ ┌──────────────────┐ │ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ ├──────────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤ │CUI │ │ │Numele │ │ ├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤ │CODUL POȘTAL │ │ │Prenumele │ │ ├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤ │OFICIUL POȘTAL│ │ │CNP │ │ └──────────────┴──────┘ └──────────┴───────┘ Nr. Data ÎNSUȘIT PRIMAR ( L.S. ) ┌───┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬────────────────────────────────┐ │ │ Titularul │ Adresa │ │ Nr. │ Tipul │ │ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┤Cuantum│dis- │ dispoziției │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Codul│ajutor │pozi-├───────┬───────┬───────┬────────┤ │crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│ poș-│ │ție │Schim- │ Modi- │Suspen-│Încetare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │poș-│ tal │ │ │ bare │ficare │ dare │ drept │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │titular│cuantum│ drept │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┴───────┼─────┴───────┴───────┴───────┴────────┤ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ -------- *) Se va bifa coloana corespunzătoare tipului de dispoziție

la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind modificarea cuantumului ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... , se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ... lei, pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular. Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ... . (2) Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind modificarea titularului ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - Plata dreptului de ajutor social stabilit prin dispoziția primarului nr. ... din data de ... , în cuantum de ... lei, începând cu data de ... se efectuează pentru domnul/doamna ... , în calitate de titular al ajutorului social. Art. 2. - Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind suspendarea plății ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 18 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - Se suspendă pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - Suspendarea plății dreptului prevăzut la art. 1 se face începând cu data de ... . Art. 3. - Suspendarea plății dreptului la ajutor social are la bază următoarele motive, după caz: a) agenția teritorială a constatat, pe baza documentelor transmise de primar, că s-a stabilit un cuantum eronat al ajutorului social; ... b) timp de 3 luni consecutive s-au înregistrat mandate poștale returnate pentru titularul ajutorului social. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind suspendarea plății ajutorului social ca urmare a dispoziției primarului de suspendare a dreptului la ajutorul social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 33 alin. (3) și art. 36 alin.(2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... se suspendă pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - Suspendarea plății ajutorului social se face începând cu data de ... . Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind reluarea plății ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 19 din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 34 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... , se aprobă pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, reluarea plății ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - (1) Reluarea plății ajutorului social se realizează începând cu data de ... . (2) Plata ajutorului social prevăzut la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind încetarea plății ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 20 alin. (4) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... , încetează pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - Încetarea plății ajutorului social prevăzut la art. 1 se face începând cu data de ... . Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,

la normele metodologice ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/ │ │ României MUNICIPIULUI/SECTORULUI ... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ │ (L.S.) │ pentru acordarea unui ajutor de urgență └──────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Efectuată la data de pentru acordarea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │ │ (z z l l a a) │ │ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │ │ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE > și anume (țara) ... │ │ ┘ │ │ Act identitate Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ *) Pentru cetățenii români *)Pentru cetățenii străini │ │ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │ │ CI - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │ │ P - pașaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidență │ │ CRP - carte de rezidență permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │ │ -------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Județ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU │ │ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- │ │ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │ │ [] Divorțat(ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală │ │ Altele ... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ │ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ () Elev () Student () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat () Șomer () Lucrător () Pensionar () Casnic(ă)│ │ ocazional │ │ Altele ... │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant [] familiei [] persoanei îndreptățite legal al în numele căreia se face cererea ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE ┘ și anume (țara) ... │ │ │ │ Act identitate Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Județ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ obișnuită) │ │ ---------- │ │ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea ___________________ │ │ țara ___________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ----------------- │ │ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ │ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ --------------------------------------------------------------- │ │ () Elev () Student () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat () Șomer () Lucrător () Pensionar () Casnic(ă)│ │ ocazional │ │ Altele ... │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E1. COPIII FAMILIEI │ │ --------------------- │ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de ședere pe termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidență │ │ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │ │ specifică datele din certificatul de naștere. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E2. COPIII FAMILIEI │ │ --------------------- │ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de ședere pe termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidență │ │ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │ │ specifică datele din certificatul de naștere. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │ │ [] singură [] împreună cu altă(e) []împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat[]│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Locuință sociala [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ... │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │ │ locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Locuință necesitate [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │ │ centralizat []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Instituționalizat [] Gaze naturale []│ ├──────────────────── ─────────────────────────────┤ │Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri []│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │ │ locuinței │ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic și/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ BUNURI IMOBILE │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a │ │ │ │anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau │ │ │ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a. │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │ BUNURI MOBILE │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zonele greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │ │"Delta Dunării" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 10 grame, obiecte │ │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecție, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatură electronică: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │ Aflate în stare de funcționare │ │ │ │ TERENURI/CURSURI DE APĂ │ ├──┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┬──┤ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU PESTE│ │ │ │ │PERSOANE │3 PEROSANE │ │ ├──┼───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │ │ │ │și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potențial de construcții ori vânzare, cu o suprafață totală mai mare de │ │ │ │1000 mý în zona urbană și 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona │1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │ │ │colinară, de șes și de munte cu│ │ │ │ │ │potențial productiv │ │ │ │ ├──┴───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴──╡ │ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producție se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singur │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ │ │ │ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptățite: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ K. MOTIVUL SOLICITĂRII AJUTORULUI DE URGENȚĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ L. PREJUDICII CONSTATATE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ M. CONCLUZII │ │ │ │ │ │ │ │ Se propune [] acordarea [] neacordarea ajutorului de urgență │ │ │ │ │ │ │ │ MOTIVAȚIA: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ ÎNTOCMIT ────────────────── SOLICITANT ───────────────── SEMNĂTURA ────────────────── SEMNĂTURA ─────────────────

la normele metodologice Primarul ... (codul, denumirea) Județul/Municipiul București ... (codul, denumirea) RAPORT STATISTIC privind aplicarea prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitului minim garantat, cu modificările și completările ulterioare luna ... anul ... 1. Ajutor social Mediu de rezidență Rural [] Urban [] 1.1. Situația cererilor aprobate pentru acordarea ajutorului social ┌─┬────────┬────────────┬─────────┬───────────┬───────┬──────┬────────┬────────┐ │N│ Tipul │Numărul de │Existente│Aprobate(și│Suspen-│Ieșite│Existen-│ Sumele │ │r│familiei│ cereri │la începu│repuse în │date │ din │te la │aprobate│ │ │ │înregistrate│tul lunii│plată) în │din pla│plată │sfârși- │ │ │c│ │în registrul│raportate│luna rapor-│tă în │ în │ tul │ │ │r│ │ special │ │ tată │luna │luna │ lunii │ │ │t│ ├────┬───────┤ ├────┬──────┤rapor- │rapor-│ rapor- │ │ │ │ │în │cumulat│ │în │Cumu- │tată │tată │ tate │ │ │ │ │luna│de la │ │luna│lat de│ │ │ │ │ │ │ │ra- │începu-│ │ra- │la în-│ │ │ │ │ │ │ │por-│tul │ │por-│cepu- │ │ │ │ │ │ │ │tată│anului │ │tată│tul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │anului│ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 = │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3+4-6-7 │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │1│persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │singure │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │2│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu două │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │3│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │4│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │5│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │6│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu peste│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │ │TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴────────┴────┴───────┴─────────┴────┴──────┴───────┴──────┴────────┴────────┘ 1.2. Ajutoare sociale plătite ┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │Nr. │ Tipul familiei │ Numar familii │ Sume plătite │ │crt.│ │ beneficiare │ │ │ │ ├─────────┬───────┼─────────┬───────┤ │ │ │în luna │cumulat│în luna │cumulat│ │ │ │raportată│de la │raportată│de la │ │ │ │ │începu-│ │începu-│ │ │ │ │ tul │ │ tul │ │ │ │ │anului │ │anului │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ │ │ 1 │ 2 │ 4 │ 5 │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 1. │persoane singure │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 2. │familii cu două persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 3. │familii cu 3 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 4. │familii cu 4 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 5. │familii cu 5 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 6. │familii cu peste 5 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ │ TOTAL: │ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┘ 2. Ajutor de urgenta ┌───────────────────────┬────────────────────────┐ │ Numărul beneficiari │ Sumele plătite │ ├─────────┬─────────────┼─────────┬──────────────┤ │în luna │cumulat de la│în luna │cumulat de la │ │raportată│ începutul │raportată│ începutul │ │ │ anului │ │ anului │ ├─────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┘ 3. Ajutor pentru înmormântare ┌───────────────────────┬────────────────────────┐ │ Numărul de beneficiari│ Sumele plătite │ ├─────────┬─────────────┼─────────┬──────────────┤ │în luna │cumulat de la│în luna │cumulat de la │ │raportată│ începutul │raportată│ începutul │ │ │ anului │ │ anului │ ├─────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┘ Primar, ... Întocmit ... Data ... ( L.S

la normele metodologice BORDEROU Plăți MVG aferente lunii decembrie 2010 și restanțe din anul 2010 *Font 8* ┌──────────────┬─────────┐ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────────┼─────────┤ │JUDEȚUL │ │ ├──────────────┼─────────┤ │ADRESA │ │ ├──────────────┼─────────┤ │CUI │ │ ├──────────────┼─────────┤ │COD POȘTAL │ │ ├──────────────┼─────────┤ │OFICIUL POȘTAL│ │ └──────────────┴─────────┘ Nr. Data APROBAT PRIMAR ( L.S. ) ┌──────────────────────────┐ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ ├──────────┬───────────────┤ │Numele │ │ ├──────────┼───────────────┤ │Prenumele │ │ ├──────────┼───────────────┤ │CNP │ │ └──────────┴───────────────┘ ┌───┬──────┬─────────┬───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┐ │ │ │ │ │ Adresa │ │ │ Total │ │ │ │ │ ├────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤ Suma │ Suma │ sumă │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo │Ofi │Co-│ curentă -│ restantă │ (sumă │ │crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│dul│(decembrie)│(anul 2010)│restantă +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta │poș-│poș│ 2010) │ │ curentă) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │tal│ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │13 │ 14 │ 15 │16 = 14+15│ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┼───────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┘