HOTĂRÂRE nr. 50 din 19 ianuarie 2011 (*actualizată*) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat (actualizată până la data de 28 decembrie 2012*)
Text cu caracter informativ. Numai versiunea publicată în Monitorul Oficial al României este cea oficială.
Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege se aprobă prin hotărâre a Guvernului, elaborată de Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, pe baza propunerilor întemeiate transmise de agențiile teritoriale.
Propunerea de acordare a ajutoarelor de urgență are la bază solicitarea unui membru de familie sau a persoanei singure, precum și ancheta socială prin care se certifică existența situațiilor de necesitate ori, după caz, a situațiilor deosebite în care se află familiile sau persoanele singure.
Ancheta socială prevăzută la alin. (1) este efectuată de agenția teritorială cu asistența personalului din serviciul sau a persoanei/persoanelor prevăzut/prevăzute la art. 15 alin. (3). Datele referitoare la familia sau persoana singură se înregistrează în formularul de anchetă socială potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 16.
Ancheta socială este avizată de primar și de prefect.
Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 37 se acordă pentru acoperirea nevoilor de bază ale familiei sau ale persoanei singure aflate în situațiile prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege, în vederea susținerii acestora.
Pentru acordarea ajutoarelor de urgență agențiile teritoriale transmit Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială anchetele sociale efectuate în condițiile art. 38, pe bază de borderou care cuprinde numele beneficiarului, adresa de domiciliu/reședință, situația pentru care se propune ajutorul de urgență și suma propusă cu titlu de ajutor de urgență.
Pe baza borderourilor prevăzute la alin. (2) Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială transmite Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale situația centralizatoare privind propunerile de ajutoare de urgență.
Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială, la solicitarea Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale, are obligația de a prezenta acestuia anchetele sociale.
Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgență prevăzute la art. 37 se suportă din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.
Primarul poate acorda ajutoare de urgență familiilor sau persoanelor singure aflate în situații de necesitate datorate calamităților naturale, incendiilor, accidentelor, precum și pentru alte situații deosebite stabilite prin hotărâre a consiliului local.
Dispoziția primarului de acordare a ajutoarelor de urgență are la bază solicitarea scrisă a unui membru de familie sau a persoanei singure, precum și ancheta socială efectuată de personalul serviciului public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, al compartimentului de asistență socială din aparatul de specialitate al primarului comunei, orașului, municipiului ori, după caz, al sectorului municipiului București, prevăzută la art. 38, prin care se certifică situațiile de necesitate sau, după caz, situațiile deosebite în care se află familiile ori persoanele singure.
Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgență prevăzute la art. 41 se suportă din bugetele locale.
Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 41 se pot acorda în bani și/sau în natură.
Familiile și persoanele singure care se află în una dintre situațiile prevăzute la art. 28 alin. (1) și (2) din lege pot primi, pentru aceeași situație, ajutoare de urgență suportate atât de la bugetul de stat, cât și de la bugetul local, dacă acestea sunt acordate complementar în sensul în care fiecare ajutor acoperă altă parte din prejudiciul înregistrat.
În cazul decesului unei persoane din familia beneficiară de ajutor social sau al persoanei singure beneficiare de ajutor social, primarii pot dispune acordarea unui ajutor reprezentând o parte din cheltuielile cu înmormântarea.
Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă unei singure persoane, care poate fi, după caz, soțul supraviețuitor, copilul, părintele, tutorele, curatorul, moștenitorul stabilit în condițiile dreptului comun sau, în lipsa acestora, persoana care dovedește că a suportat cheltuielile cu înmormântarea.
Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă pe bază de cerere însoțită de următoarele acte, după caz
certificatul de deces, în original și în copie
actul de identitate al solicitantului
acte de stare civilă ale solicitantului din care să rezulte relația de rudenie cu decedatul sau, după caz, acte care atestă calitatea de moștenitor, tutore, curator
dovezi privind suportarea cheltuielilor cu înmormântarea.
Cererea și actele doveditoare prevăzute la alin. (1) se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București unde familia din care a făcut parte persoana decedată sau, după caz, persoana singură decedată a beneficiat de ajutor social.
Ajutorul prevăzut la alin. (1) se suportă din bugetul local și poate fi acordat în bani și/sau în natură.
Pentru familiile, respectiv persoanele singure beneficiare de ajutor social, contribuția de asigurări sociale de sănătate se asigură din bugetul de stat alocat Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.
Contribuția pentru beneficiarii prevăzuți la alin. (1) se stabilește asupra cuantumului lunar al ajutorului social și se plătește prin agențiile teritoriale, pe numele titularului ajutorului, sau, după caz, al persoanei îndreptățite prevăzute la art. 9 alin. (4) din lege.
Agențiile teritoriale au obligația, lunar, să vireze contribuția individuală de asigurări sociale de sănătate și să depună până la data de 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează contribuțiile Declarația privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate. Modalitatea de depunere a declarației este stabilită prin Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conținutul, modalitatea de depunere și de gestionare a "Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate".
Pentru locuințele aflate în proprietatea familiilor, respectiv persoanelor singure beneficiare de ajutor social, în condițiile legii, în situația în care nu este încheiată o poliță facultativă în baza prevederilor art. 3 alin. (9) din Legea nr. 260/2008 , republicată, asigurarea obligatorie împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren sau inundațiilor se plătește de către Agenția Națională pentru Prestații Sociale, prin agențiile teritoriale, cu respectarea Normelor privind forma și clauzele cuprinse în contractul de asigurare obligatorie a locuințelor împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren și inundațiilor, puse în aplicare prin Ordinul președintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor nr. 15/2012 , cu modificările și completările ulterioare.
Fondurile necesare pentru plata ajutorului social și pentru plata contribuției de asigurări sociale de sănătate se suportă din bugetul de stat alocat Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.
Cheltuielile administrative pentru verificarea îndeplinirii condițiilor și stabilirii dreptului la ajutorul social, inclusiv pentru activitățile legate de acțiunile sau lucrările de interes local organizate de primari, se suportă din venituri proprii ale bugetelor locale.
Dispoziția primarului privind acordarea, neacordarea, modificarea, suspendarea, încetarea drepturilor prevăzute de prezenta lege, schimbarea titularului acestora, precum și decizia directorului agenției teritoriale privind plata, modificarea, suspendarea, încetarea, schimbarea titularului și cea de recuperare a sumelor încasate necuvenit se pot ataca potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare.
Serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) au obligația să transmită agențiilor teritoriale, până la data de 10 a fiecărei luni pentru luna anterioară, un raport statistic privind aplicarea prevederilor legii, conform modelului prevăzut în anexa nr. 17.
Transmiterea raportului statistic prevăzut la alin. (1), precum și a oricăror comunicări operative între serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) și agențiile teritoriale se face și prin intermediul poștei electronice. În acest sens, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3), precum și agențiile teritoriale au obligația reciprocă de a-și face cunoscute adresele de poștă electronică prin intermediul cărora pot face comunicările respective. În conținutul raportului statistic, precum și în cel al oricăror alte adrese ce privesc activitatea specifică legii, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) au obligația inserării adreselor de poștă electronică pe care le utilizează.
Până la data de 20 a fiecărei luni, agențiile teritoriale transmit atât Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, cât și Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale Raportul statistic lunar privind aplicarea prevederilor legii la nivelul județului, respectiv al municipiului București.
Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, prin organele cu atribuții de control, verifică respectarea prevederilor legii.
În vederea asigurării venitului minim garantat, agențiile teritoriale și serviciul public de asistență socială din subordinea consiliului local al comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București ori compartimentul de asistență socială din aparatul de specialitate al primarului comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București acordă gratuit consultanță de specialitate prin îndrumarea persoanelor și familiilor în vederea întocmirii actelor necesare, identifică persoanele și familiile îndreptățite să beneficieze de ajutor social și realizează mediatizarea prevederilor legii.
Sumele reprezentând cuantumul lunar al ajutorului social se rotunjesc la un leu pentru fracțiunile de peste 50 de bani inclusiv și se neglijează fracțiunile de până la 49 de bani inclusiv.
Cererile pentru acordarea ajutorului social completate de solicitanții acestui drept conform modelului prevăzut în anexa nr. 1, până la data intrării în vigoare a prezentelor norme, pot sta la baza stabilirii dreptului prin dispoziție a primarului.
Persoanele pentru care s-a stabilit dreptul în baza documentelor prevăzute la alin. (1) au obligația ca în termen de maximum 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentelor norme metodologice să completeze o nouă cerere potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 1.
Copia de pe cererile prevăzute la alin. (2), dispoziția primarului și fișa de calcul al cuantumului ajutorului social se transmit de către primar la agenția teritorială în termenul prevăzut la art. 13^1 alin. (3) din lege.
Prevederile alin. (2) și (3) se aplică și în situația beneficiarilor aflați în plată la 31 decembrie 2010 sau pentru care s-au stabilit drepturile până la această dată.
În vederea asigurării plății ajutorului social reprezentând drepturile aferente lunii decembrie 2010, precum și a restanțelor cu titlu de ajutor social înregistrate pe parcursul anului 2010, primarii transmit agențiilor teritoriale situația privind beneficiarii de ajutor social și sumele cuvenite acestora, întocmită potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 18.
Situația prevăzută la alin. (1) reprezintă document de plată, se semnează de către primar și se transmite obligatoriu agenției teritoriale atât scris, cât și în format electronic. Răspunderea asupra corectitudinii datelor înscrise revine în integralitate primarului și personalului care a întocmit situația.
În aplicarea prezentelor norme metodologice, precum și pentru reglementarea unor situații care pot să apară pe parcursul aplicării Legii nr. 276/2010 pentru modificarea și completarea Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale poate emite instrucțiuni sau precizări care se aprobă prin ordin al ministrului muncii, familiei și protecției sociale.
Anexele nr. 1-18 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.
Anexa nr. 1
la normele metodologice ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] │ │ României PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nr. ______________ Data _____________ CERERE și DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea unor beneficii de asistență socială Subsemnata(ul) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [](țara) ... │ │ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act identitate Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ *) Pentru cetățenii români: *) Pentru cetățenii străini: │ │ --------------------------- sau apatrizi: │ │ B - buletin de identitate ------------------------- │ │ C - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │ │ P - pașaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidență │ │ CRP - carte de rezidență permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara _______________ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ---------------- │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │ [] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România []DA, din alte țări │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ [] Elev [] Student [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat [] Șomer [] Lucrător [] Pensionar │ │ ocazional │ │ [] Fără loc [] Casnic(ă) [] Altele ... │ │ de muncă │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant legal al [] familiei mele [] persoanei îndreptățite în numele căreia se face cererea Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocației pentru susținerea familiei Declar următoarele despre: B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: --------------------------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B1. DATE PERSONALE: │ │ ------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] țara) ... │ │ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act identitate Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ *) Pentru cetățenii români: *) Pentru cetățenii străini: │ │ --------------------------- sau apatrizi: │ │ B - buletin de identitate ---------------------------- │ │ C - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │ │ P - pașaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidență │ │ CRP - carte de rezidență permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │ │ ---------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B3. DACĂ ARE REȘEDINȚA ÎN AFARA ROMÂNIEI: │ │ ----------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara _______________ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ---------------- │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B6. STAREA CIVILĂ: │ │ ------------------ [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │ [] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ: │ │ --------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România []DA, din alte țări │ │ │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ: │ │ ------------------------------------------ │ │ [] Elev [] Student [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat [] Șomer [] Lucrător [] Pensionar │ │ ocazional │ │ [] Fără loc [] Casnic(ă) [] Altele ... │ │ de muncă │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C1. COPIII FAMILIEI --------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - CN - certificat de naștere │ │ - CN - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de ședere pe termen lung│ │ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │ │ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ │ - P - pașaport │ │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C2. COPIII FAMILIEI --------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - CN - certificat de naștere │ │ - CN - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de ședere pe termen lung│ │ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │ │ provizorie │ - C.R.P - carte de rezidență permanentă│ │ - P - pașaport │ │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE: │ │----------------------------------------------------- │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │ │ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință socială [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ... │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │ │ locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință de [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │ │necesitate centralizat [] │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Instituționalizat [] Gaze naturale [] │ ├──────────────────── ────────────────────────────┤ │Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri [] │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │ │ locuinței │ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic și/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ BUNURI IMOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a │ │ │ │anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau │ │ │ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comdat ș.a. │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ BUNURI MOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Motociclete, motorele, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │ │"Delta Dunării" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │ │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecție, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatură electronică: camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ *) Aflate în stare de funcționare TERENURI/CURSURI DE APĂ ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┐ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│ FAMILII CU PESTE 3 │ │ │ │ │ │ PERSOANE │ │ ├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │ │ │ │și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potențial de construcții ori vânzare, cu suprafața mai mare de 1000 mý │ │ │ │în zona urbană și 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │ │ │de șes și de munte cu potențial │ │ │ │ │ │productiv (exploatabile) │ │ │ │ └──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producție se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤ │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │ │ │ │ dovedi-│ realizat │ │ │ │ toare│ lei │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│ de │ │ │ │ │ │ │ │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │profesii reglementate, desfășurate în mod │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │independent, în condițiile legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │precum și din practicare […]
Anexa nr. 2
la normele metodologice ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] │ │ României PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETĂ SOCIALĂ │ (L.S.) │ pentru acordarea unor beneficii de asistență socială └──────────────────┘ efectuată astăzi _____ pentru acordarea _______ Urmare a cererii înregistrate sub nr. ____ la data de ______ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) ... │ │ │ │ CNP Act identitate Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││ Pentru cetățenii români │ Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara __________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. DATE DE CONTACT: │ │ -------------------- Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │[] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România [] DA, din alte țări │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ [] Elev [] Student [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat [] Șomer [] Lucrător ocazional [] Pensionar │ │ │ │ [] Fără loc de muncă [] Casnic(ă) [] Altele ... │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ │ │ A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant legal al [] familiei [] persoanei îndreptățite în numele căreia se face cererea Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocației pentru susținerea familiei B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ B1. DATE PERSONALE: │ │ ------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) ... │ │ │ │ CNP Act identitate Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││ Pentru cetățenii români │ Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │ │ ---------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B3. DACĂ ARE REȘEDINȚA ÎN AFARA ROMÂNIEI? │ │ ----------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara __________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ: │ │ ------------------------------------------ │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B5. DATE DE CONTACT: │ │ -------------------- Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B6. STAREA CIVILĂ: │ │ ------------------ [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │[] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ: │ │ --------------------- │ │ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România [] DA, din alte țări │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ: │ │ -------------------------- │ │ [] Elev [] Student [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat [] Șomer [] Lucrător ocazional [] Pensionar │ │ │ │ [] Fără loc de muncă [] Casnic(ă) [] Altele ... │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ │ │ B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C1. COPIII FAMILIEI --------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - C.N. - certificat de naștere │ │ - C.N. - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.T.L. - permis de ședere termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidență │ │ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C2. COPIII FAMILIEI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - CN - certificat de naștere │ │ - CN - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de ședere pe termen lung│ │ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │ │ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ │ - P - pașaport │ │ ├────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │ │ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat[]│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință socială [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ... │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │ │ locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință de [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │ │necesitate centralizat [] │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Instituționalizat [] Gaze naturale [] │ ├──────────────────── ────────────────────────────┤ │Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri [] │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │ │ locuinței │ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic și/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── BUNURI IMOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și │ │ │ │a anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) │ │ │ │sau alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ BUNURI MOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │ │"Delata Dunării" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │ │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecție, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatura electronică: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ *) Aflate în stare de funcțioanare TERENURI/CURSURI DE APĂ ┌──┬──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬──┐ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │ FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU │ │ │ │ │ PERSOANE │PESTE 3 PERSOANE│ │ ├──┼──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │ │ │ │și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potențial de construcții ori vânzare, cu o suprafața totală mai mare de │ │ │ │1000 mý în zona urbană și 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│ │ │ │ │ │de șes și de munte cu potențial │ 1,5 ha/familie │ 2 ha/familie │ │ │ │productiv (exploatabile) │ │ │ │ └──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producție se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘ ┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐ │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │ │ │ │ dovedi- │realizat│ │ │ │ toare │ lei │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│de │ │ │ │ │ │ │ │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │trația │ │ │ │ │ │ │ │ │profesii reglementate, desfășurate în mod │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │independent, în condițiile legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ […]
Anexa nr. 3
la normele metodologice FIȘA DE CALCUL al ajutorului social și al numărului de ore de acțiuni sau lucrări de interes local TITULAR Numărul de înregistrare a cererii Numele: ... / ... Prenumele: ... A. Ajutor social ┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ 1 │Numărul total al membrilor de familie care se ia în calcul │ ... persoane│ │ │la stabilirea ajutorului social │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 2 │Venitul net lunar pe familie │ │ │ │din care: │ ... lei │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │a) venituri permanente nete lunare realizate în luna │ │ │ │anterioară │ ... lei │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │b) alte surse de venit │ ... lei │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 3 │Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit în │ │ │ │condițiile legii │ ... lei │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 4 │Cuantumul ajutorului social │ │ │ │pct. 3 - pct. 2 │ ... lei/luna│ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 5 │Majorări ale ajutorului social │ │ │ │Ajutor social (pct. 4) x 15% │ │ │ │(se aplică numai pentru situațiile în care persoana singură│ │ │ │sau cel puțin un membru din familie face dovada că lucrează│ │ │ │pe bază de contract de muncă sau convenție civilă de │ │ │ │prestări servicii) │ ... lei/luna│ ├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 6 │Ajutorul social propus pentru plată │ │ │ │pct. 4 + pct. 5 │ ... lei/luna│ └───┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘ Întocmit Viza de control financiar preventiv, Data ... Semnătura ... -------------- *) Veniturile nete lunare se calculează pe baza datelor înscrise la lit. H din Cererea și declarația pe proprie răspundere pentru acordarea unor drepturi de asistență socială. **) Veniturile lunare se calculează prin împărțirea la 12 a veniturilor anuale. B. Număr de ore de acțiuni sau lucrări de interes local Formula de calcul a numărului de ore este următoarea: 169,333*1) x cuantum ajutor social Număr de ore de muncă = -------------------------------------- Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată*2) -------------- *1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual. *2) Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este cel aprobat anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 1.225/2011, salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este 700 lei lunar
Anexa nr. 4
la normele metodologice LISTA bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Bunuri imobile │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a │ │ │anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau │ │ │alte imobile aflate în una dintre următoarele forme de deținere: │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a. │ └───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Bunuri mobile │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │10 ani, cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │destinate transportului acestora ori persoanelor dependente, precum și │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2.│Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │"Delta Dunării" │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.│Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 6.│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat │ │ │lemnul acționate hidraulic, mecanic sau electric │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 7.│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │de colecție, în stare vandabilă │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 8.│Aparatură electronică: camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 9.│Depozite bancare cu valoare de peste 3.000 lei │ └───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ _______ *) Aflate în stare de funcționare ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Terenuri/Cursuri de apă │ ├───┬──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┤ │ │ TERENURI/CURSURI DE APĂ │ FAMILII CU │ FAMILII CU │ │ │ │ 1-3 PERSOANE │PESTE 3 PERSOANE│ ├───┼──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┤ │ 1.│Terenuri în intravilan arabile sau cu potențial de construcții ori │ │ │vânzare, cu o suprafață totală mai mare de 1.000 mý în zona urbană și │ │ │2.000 mý în zona rurală, cu excepția terenului pe care sunt construite │ │ │locuința și anexele │ ├───┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┤ │ 2.│Terenuri extravilane în zona colinară,│ 1,5 ha/familie │ 2 ha/familie │ │ │de șes și de munte, cu potențial │ │ │ │ │productiv (exploatabile)*1) │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┘ _________ *1) Se referă la terenurile cuprinse în clasele I-III de calitate în condițiile prevăzute de Ordinul ministrului agriculturii și alimentației nr. 26/1994 pentru aprobarea Normelor metodologice orientative de calcul al arendei, cu modificările ulterioare, respectiv în Ordinul ministrului agriculturii și dezvoltării rurale nr. 278/2011 privind aprobarea Programului național privind realizarea Sistemului național de monitorizare sol-teren pentru agricultură, a Normelor de conținut pentru studiile pedologice și agrochimice elaborate în vederea realizării și reactualizării periodice a Sistemului județean de monitorizare sol-teren pentru agricultură și a realizării Sistemului național de monitoring al calității solului în rețeaua de profile 8 x 8 km și bazele de date aferente, a Metodologiei privind realizarea și reactualizarea Sistemului județean de monitorizare sol-teren pentru agricultură și a Sistemului național de monitoring al calității solului în rețeaua de profile 8 x 8 km și a bazelor de date aferente, a Normelor de conținut privind realizarea Sistemului național de monitoring al calității solului în rețeaua de profile 8 x 8 km și a Bazei de date aferente rețelei de profile 8 x 8 km, precum și realizarea bazei de date la nivel național aferente Sistemului județean de monitorizare sol-teren pentru agricultură și a Modului de finanțare a Sistemului județean de monitorizare sol-teren pentru agricultură, a Sistemului național de monitoring al calității solului în rețeaua de profile 8 x 8 km, precum și a bazelor de date aferente. ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Categorii de animale/păsări │ ├───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.│peste două bovine │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2.│peste o cabalină │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.│peste 3 porcine │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.│peste 5 ovine/caprine │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.│peste 5 familii de albine │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 6.│peste 10 capete de iepuri de casă │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 7.│peste 25 de capete de păsări │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 8.│crescătorii a căror producție se comercializează │ └───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ NOTĂ: Deținerea unuia dintre bunurile menționate conduce la excluderea acordării ajutorului social
Anexa nr. 5
la normele metodologice Abrogată
Anexa nr. 6
la normele metodologice Abrogată
Anexa nr. 7
la norme metodologice Font 7* - model - BORDEROU Documente stabilire plăți drepturi noi ┌──────────┬──────┐ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────┼──────┤ │JUDEȚUL │ │ ├──────────┼──────┤ ┌──────────────────┐ │ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ ├──────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤ │CUI │ │ │Numele │ │ ├──────────┴──────┤ ├──────────┼───────┤ │COD POȘTAL │ │Prenumele │ │ ├─────────────────┤ ├──────────┼───────┤ │OFICIUL POȘTAL │ │CNP │ │ └─────────────────┘ └──────────┴───────┘ Nr. Data ÎNSUȘIT PRIMAR ( L.S. ) ┌───┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────────────────┐ │ │ Titularul │ Adresa │ Nr.│ │Nr. │Nr. │Cuantum│ Documente │ │ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤mem-│Tip │înre-│dis- │lunar │ transmise │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Cod│bri/│locu-│gis- │pozi-│ajutor ├──────┬─────┬──────┤ │crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│poș│fa- │ință │trare│ție │ │dispo-│fișă │cerere│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │Poș-│tal│mi- │ *) │cere-│ │ │ziție │cal- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │lie │ │ re │ │ │ │cul │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤ ├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴────┴─────┼─────┴─────┴───────┴──────┴─────┴──────┤ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘ -------- *) SE VA TRECE TIPUL LOCUINȚEI, RESPECTIV "A" SAU "B" CONFORM CLASIFICĂRII DIN Legea nr. 260/2008 **) SE BIFEAZĂ PE COLOANĂ DOCUMENTUL CORESPUNZĂTOR ATAȘAT BORDEROULUI
Anexa nr. 8
la norme metodologice Font 7* - model - SITUAȚIE CENTRALIZATOARE Plăți VMG aferente lunii ┌─────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ │ÎNREGISTRARE IEȘIRE PRIMĂRIE │ │ APROBAT Primar, │ ├──────┬──────────────────────┤ ├──────────────┬──────────┤ │Nr. │ │ │ NUMELE │Prenumele │ ├──────┼──────────────────────┤ ├──────────────┼──────────┤ │Data │ │ │ │ │ └──────┴──────────────────────┘ ├──────────────┼──────────┤ │ Semnătura │ │ │ și │ │ │ ștampila │ │ ┌──────────────────┐ ├──────────────┼──────────┤ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────┬───────┤ ├──────────────┼──────────┤ │NUMELE │ │ │JUDEȚUL │ │ ├──────────┼───────┤ ├──────────────┼──────────┤ │Prenumele │ │ │ADRESA │ │ ├──────┬───┴───────┤ ├──────────────┼──────────┤ │CNP │ │ │CUI │ │ └──────┴───────────┘ ├──────────────┼──────────┤ │COD POȘTAL │ │ ├──────────────┼──────────┤ │OFICIUL POȘTAL│ │ └──────────────┴──────────┘ ┌────────────────────────────────────────────┐ │ Adresa │ ┌───┬─────────┬───┬──────┬─────────┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo │Ofi │Codul│Suma │Suma │Total│Lună │ An │ Mod │ │ │ │crt│Prestație│CNP│Numele│Prenumele│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│ poș-│cu- │res- │sumă │drept│drept│ de │ IBAN│Banca│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta │Poș-│ tal │rentă│tantă│(suma│ │ │plată│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │res- │ │ │ M/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tantă│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │total│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sumă)│ │ │ │ │ │ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├───┴─────────┴───┴──────┴─────────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
Anexa nr. 9
la norme metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr ... din ... privind aprobarea acordării ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 13^1 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 26 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - Regulamentul de organizare și funcționare al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - Se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ... lei, pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular. Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ... (2) Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 10
la normele metodologice ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │[ STEMA ] │ │ ROMÂNIEI CONSILIUL LOCAL ... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ │ CERTIFICARE │ │ PRIMAR │ │ (L.S.) │ └─────────────┘ SITUAȚIE LUNARĂ privind persoanele apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social, precum și activitățile realizate de acestea, conform planului de acțiuni în luna ... anul ... ┌───┬────────────────────┬───────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┐ │Nr.│Titularul ajutorului│Persoana aptă de muncă │Numărul │Numărul │Activități│ │crt│ social │din familia beneficiara│de ore │de ore │prestate │ │ ├──────┬─────────┬───┤ de ajutor social │aferente│efectuate│ │ │ │Numele│Prenumele│CNP├───────┬──────────┬────┤ajuto- │ │ │ │ │ │ │ │Numele │Prenumele │CNP │rului │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────┴─────────┴───┴───────┴──────────┴────┴────────┴─────────┴──────────┘ Întocmit: Nume ... Semnătura
Anexa nr. 11
la normele metodologice ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [SIGLĂ] CASA NAȚIONALĂ DE PENSII PUBLICE │ │ CNPAS CASA DE PENSII A ... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nr. / CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Subsemnatul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│ │medic expert al cabinetului de expertiză medicală și recuperare a capacității │ │de muncă din localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│ │ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│ │județul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| examinând astăzi |_|_|_|_|_|_| │ │ z z l l a a │ │pe dna/dl |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │în vârstă de |_|_|_| ani, cu ocupația |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │cu domiciliul în localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_| │ │nr. |_|_|_|_| bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| sc. |_|_|_| apart. |_|_|_|_| sector |_| │ │județ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │ │ │am constatat că suferă de: │ │ │ │Diagnostic clinic: ... │ │ ... │ │ ... │ │ │ │Diagnostic funcțional: ... │ │ ... │ │ ... │ │ │ │ ┌─ [] redusă │ │ │ │ │ ┌─ Capacitatea de muncă │ │ │ │ │ │ └─ [] pierdută │ │Concluzie: │ │ │ │ │ │ │ └─ Este încadrabil în gradul [] de invaliditate │ │ │ │Termen de valabilitate ... │ │ │ │ Prezentul certificat s-a eliberat pentru a beneficia de prevederile │ │ Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ MEDIC EXPERT AL ASIGURĂRILOR SOCIALE ... (semnătura, parafă, ștampilă
Anexa nr. 12
la norme metodologice - model - TABEL NOMINAL cu persoanele în căutarea unui loc de muncă înregistrate în evidența Agenției Județene pentru Ocuparea Forței de Muncă ... , pentru care s-au eliberat adeverințe în condițiile Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare anul ... luna ... ┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐ │Nr. │ Numele, │ │ │ Locul de │ │Program de│ │crt.│ prenumele, │Domiciliul/ │ Adeverința │ muncă │ Data │ formare │ │ │ inițiala │ Reședința │ nr. și │ oferit │ încadrării│ profesio-│ │ │ tatălui │ │ data │încadrat/ │ în muncă, │nală curs/│ │ │ │ │ │neîncadrat│ după caz │refuz curs│ │ │ │ │ │ refuz loc│ │ │ │ │ │ │ │ de muncă │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘ Director executiv,
Anexa nr. 13
la normele metodologice - model - TABEL NOMINAL cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social în condițiile Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare, care au plecat cu contract de muncă în străinătate, aflate în evidența Agenției Municipale pentru Ocuparea Forței de Muncă București/ Agenției Județene pentru Ocuparea Forței de Muncă ... anul ... luna ... ┌────┬────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ Numele, prenumele, │ Domiciliul/ │ Perioadă │ Venitul/Salariul │ │crt.│ inițiala tatălui │ Reședința │ valabilitate │ conform contract │ │ │ │ │ contract de │ contract de muncă│ │ │ │ │ muncă │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────────┘ Director executiv,
Anexa nr. 14
la normele metodologice *Font 7* - model - BORDEROU dispoziții schimbare titular/modificare cuantum/ suspendare drept/încetare drept ┌──────────────┬──────┐ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────────┼──────┤ │JUDEȚUL │ │ ├──────────────┼──────┤ ┌──────────────────┐ │ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ ├──────────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤ │CUI │ │ │Numele │ │ ├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤ │CODUL POȘTAL │ │ │Prenumele │ │ ├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤ │OFICIUL POȘTAL│ │ │CNP │ │ └──────────────┴──────┘ └──────────┴───────┘ Nr. Data ÎNSUȘIT PRIMAR ( L.S. ) ┌───┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬────────────────────────────────┐ │ │ Titularul │ Adresa │ │ Nr. │ Tipul │ │ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┤Cuantum│dis- │ dispoziției │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Codul│ajutor │pozi-├───────┬───────┬───────┬────────┤ │crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│ poș-│ │ție │Schim- │ Modi- │Suspen-│Încetare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │poș-│ tal │ │ │ bare │ficare │ dare │ drept │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │titular│cuantum│ drept │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ ├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┴───────┼─────┴───────┴───────┴───────┴────────┤ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ -------- *) Se va bifa coloana corespunzătoare tipului de dispoziție
Anexa nr. 15a
la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind modificarea cuantumului ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... , se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ... lei, pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular. Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ... . (2) Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 15b
la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind modificarea titularului ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - Plata dreptului de ajutor social stabilit prin dispoziția primarului nr. ... din data de ... , în cuantum de ... lei, începând cu data de ... se efectuează pentru domnul/doamna ... , în calitate de titular al ajutorului social. Art. 2. - Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 15c
la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind suspendarea plății ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 18 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - Se suspendă pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - Suspendarea plății dreptului prevăzut la art. 1 se face începând cu data de ... . Art. 3. - Suspendarea plății dreptului la ajutor social are la bază următoarele motive, după caz: a) agenția teritorială a constatat, pe baza documentelor transmise de primar, că s-a stabilit un cuantum eronat al ajutorului social; ... b) timp de 3 luni consecutive s-au înregistrat mandate poștale returnate pentru titularul ajutorului social. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 15d
la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind suspendarea plății ajutorului social ca urmare a dispoziției primarului de suspendare a dreptului la ajutorul social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 33 alin. (3) și art. 36 alin.(2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... se suspendă pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - Suspendarea plății ajutorului social se face începând cu data de ... . Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 15e
la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind reluarea plății ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 19 din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 34 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... , se aprobă pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, reluarea plății ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - (1) Reluarea plății ajutorului social se realizează începând cu data de ... . (2) Plata ajutorului social prevăzut la art. 1 se efectuează în perioada ... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card. ... Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 15f
la normele metodologice - model - AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ... /MUNICIPIULUI BUCUREȘTI DECIZIE nr. ... din ... privind încetarea plății ajutorului social Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București ... , numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ... , având în vedere: - art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008 , cu modificările și completările ulterioare; - art. 20 alin. (4) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 ; - dispoziția primarului nr. ... din data de ... , și în temeiul competențelor conferite de lege, DECIDE: Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ... din data de ... , încetează pentru doamna/domnul ... , în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ... lei. Art. 2. - Încetarea plății ajutorului social prevăzut la art. 1 se face începând cu data de ... . Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ... /Municipiului București. În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ... , în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004 , cu modificările și completările ulterioare. Director executiv,
Anexa nr. 16
la normele metodologice ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/ │ │ României MUNICIPIULUI/SECTORULUI ... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ │ (L.S.) │ pentru acordarea unui ajutor de urgență └──────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Efectuată la data de pentru acordarea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │ │ (z z l l a a) │ │ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │ │ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE > și anume (țara) ... │ │ ┘ │ │ Act identitate Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ *) Pentru cetățenii români *)Pentru cetățenii străini │ │ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │ │ CI - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │ │ P - pașaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidență │ │ CRP - carte de rezidență permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │ │ -------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Județ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU │ │ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- │ │ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │ │ [] Divorțat(ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală │ │ Altele ... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ │ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ () Elev () Student () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat () Șomer () Lucrător () Pensionar () Casnic(ă)│ │ ocazional │ │ Altele ... │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant [] familiei [] persoanei îndreptățite legal al în numele căreia se face cererea ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE ┘ și anume (țara) ... │ │ │ │ Act identitate Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Județ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ obișnuită) │ │ ---------- │ │ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea ___________________ │ │ țara ___________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ----------------- │ │ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ │ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│ │ extras de cont/decizie/adeverință) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ --------------------------------------------------------------- │ │ () Elev () Student () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat () Șomer () Lucrător () Pensionar () Casnic(ă)│ │ ocazional │ │ Altele ... │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E1. COPIII FAMILIEI │ │ --------------------- │ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de ședere pe termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidență │ │ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │ │ specifică datele din certificatul de naștere. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E2. COPIII FAMILIEI │ │ --------------------- │ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de ședere pe termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidență │ │ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │ │ specifică datele din certificatul de naștere. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │ │ [] singură [] împreună cu altă(e) []împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat[]│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Locuință sociala [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ... │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │ │ locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Locuință necesitate [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │ │ centralizat []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Instituționalizat [] Gaze naturale []│ ├──────────────────── ─────────────────────────────┤ │Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri []│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │ │ locuinței │ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic și/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ BUNURI IMOBILE │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a │ │ │ │anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau │ │ │ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a. │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │ BUNURI MOBILE │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zonele greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │ │"Delta Dunării" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 10 grame, obiecte │ │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecție, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatură electronică: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │ Aflate în stare de funcționare │ │ │ │ TERENURI/CURSURI DE APĂ │ ├──┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┬──┤ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU PESTE│ │ │ │ │PERSOANE │3 PEROSANE │ │ ├──┼───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │ │ │ │și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potențial de construcții ori vânzare, cu o suprafață totală mai mare de │ │ │ │1000 mý în zona urbană și 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona │1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │ │ │colinară, de șes și de munte cu│ │ │ │ │ │potențial productiv │ │ │ │ ├──┴───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴──╡ │ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producție se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singur │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ │ │ │ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptățite: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ K. MOTIVUL SOLICITĂRII AJUTORULUI DE URGENȚĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ L. PREJUDICII CONSTATATE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ M. CONCLUZII │ │ │ │ │ │ │ │ Se propune [] acordarea [] neacordarea ajutorului de urgență │ │ │ │ │ │ │ │ MOTIVAȚIA: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ ÎNTOCMIT ────────────────── SOLICITANT ───────────────── SEMNĂTURA ────────────────── SEMNĂTURA ─────────────────
Anexa nr. 17
la normele metodologice Primarul ... (codul, denumirea) Județul/Municipiul București ... (codul, denumirea) RAPORT STATISTIC privind aplicarea prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitului minim garantat, cu modificările și completările ulterioare luna ... anul ... 1. Ajutor social Mediu de rezidență Rural [] Urban [] 1.1. Situația cererilor aprobate pentru acordarea ajutorului social ┌─┬────────┬────────────┬─────────┬───────────┬───────┬──────┬────────┬────────┐ │N│ Tipul │Numărul de │Existente│Aprobate(și│Suspen-│Ieșite│Existen-│ Sumele │ │r│familiei│ cereri │la începu│repuse în │date │ din │te la │aprobate│ │ │ │înregistrate│tul lunii│plată) în │din pla│plată │sfârși- │ │ │c│ │în registrul│raportate│luna rapor-│tă în │ în │ tul │ │ │r│ │ special │ │ tată │luna │luna │ lunii │ │ │t│ ├────┬───────┤ ├────┬──────┤rapor- │rapor-│ rapor- │ │ │ │ │în │cumulat│ │în │Cumu- │tată │tată │ tate │ │ │ │ │luna│de la │ │luna│lat de│ │ │ │ │ │ │ │ra- │începu-│ │ra- │la în-│ │ │ │ │ │ │ │por-│tul │ │por-│cepu- │ │ │ │ │ │ │ │tată│anului │ │tată│tul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │anului│ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 = │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3+4-6-7 │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │1│persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │singure │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │2│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu două │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │3│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │4│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │5│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │6│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu peste│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤ │ │TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴────────┴────┴───────┴─────────┴────┴──────┴───────┴──────┴────────┴────────┘ 1.2. Ajutoare sociale plătite ┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │Nr. │ Tipul familiei │ Numar familii │ Sume plătite │ │crt.│ │ beneficiare │ │ │ │ ├─────────┬───────┼─────────┬───────┤ │ │ │în luna │cumulat│în luna │cumulat│ │ │ │raportată│de la │raportată│de la │ │ │ │ │începu-│ │începu-│ │ │ │ │ tul │ │ tul │ │ │ │ │anului │ │anului │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ │ │ 1 │ 2 │ 4 │ 5 │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 1. │persoane singure │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 2. │familii cu două persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 3. │familii cu 3 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 4. │familii cu 4 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 5. │familii cu 5 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ 6. │familii cu peste 5 persoane │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │ │ TOTAL: │ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┘ 2. Ajutor de urgenta ┌───────────────────────┬────────────────────────┐ │ Numărul beneficiari │ Sumele plătite │ ├─────────┬─────────────┼─────────┬──────────────┤ │în luna │cumulat de la│în luna │cumulat de la │ │raportată│ începutul │raportată│ începutul │ │ │ anului │ │ anului │ ├─────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┘ 3. Ajutor pentru înmormântare ┌───────────────────────┬────────────────────────┐ │ Numărul de beneficiari│ Sumele plătite │ ├─────────┬─────────────┼─────────┬──────────────┤ │în luna │cumulat de la│în luna │cumulat de la │ │raportată│ începutul │raportată│ începutul │ │ │ anului │ │ anului │ ├─────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┘ Primar, ... Întocmit ... Data ... ( L.S
Anexa nr. 18
la normele metodologice BORDEROU Plăți MVG aferente lunii decembrie 2010 și restanțe din anul 2010 *Font 8* ┌──────────────┬─────────┐ │PRIMĂRIA │ │ ├──────────────┼─────────┤ │JUDEȚUL │ │ ├──────────────┼─────────┤ │ADRESA │ │ ├──────────────┼─────────┤ │CUI │ │ ├──────────────┼─────────┤ │COD POȘTAL │ │ ├──────────────┼─────────┤ │OFICIUL POȘTAL│ │ └──────────────┴─────────┘ Nr. Data APROBAT PRIMAR ( L.S. ) ┌──────────────────────────┐ │ DELEGAT PRIMĂRIE │ ├──────────┬───────────────┤ │Numele │ │ ├──────────┼───────────────┤ │Prenumele │ │ ├──────────┼───────────────┤ │CNP │ │ └──────────┴───────────────┘ ┌───┬──────┬─────────┬───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┐ │ │ │ │ │ Adresa │ │ │ Total │ │ │ │ │ ├────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤ Suma │ Suma │ sumă │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo │Ofi │Co-│ curentă -│ restantă │ (sumă │ │crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│dul│(decembrie)│(anul 2010)│restantă +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta │poș-│poș│ 2010) │ │ curentă) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │tal│ │ │ │ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │13 │ 14 │ 15 │16 = 14+15│ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤ ├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┼───────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┘